WEB問診

INTERVIEW

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※なお、WEB問診にご入力済の方は受付の際に必ず『WEB問診済』とお申し出ください。


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    ※未成年の方への治療は保護者の方の同意が必要となりますのでご了承下さい。

    必須◆ 現在治療中の病気はありますか?

    あるない

    あると答えた方はこちらからお選びください。
      治療中の病気は何ですか?

    高血圧糖尿病肝臓病腎臓病心臓病てんかん精神疾患その他

    その他はこちらへご入力ください。

    必須 ◆ いつも飲んでおられるお薬はありますか?

    あるない

    あると答えた方は何のお薬ですか?

    わかれば名前も教えてください。

    ※精神病薬などを服用中の場合、使用できない薬がありますので必ずお知らせください。 ※血圧の薬や血液を固まりにくくする薬を服用中の場合もお知らせ下さい。

    必須 ◆注射や飲み薬で発熱や発疹など異常があったことがありますか?

    あるない

    あると答えた方は何のお薬か、分かれば名前も教えてください。

    必須 ◆注射や採血などの時に気分が悪くなったことがありますか?

    あるない

    必須 ◆ 麻酔(局所麻酔・全身麻酔)の経験で不都合はありましたか?

    あるない

    あると答えた方はどのような症状でしたか。

    ◆女性のみお答えください。現在、妊娠・妊娠の可能性・または授乳中ですか?

    あるなしどちらともいえない授乳中

    ◆ 既往歴がある場合は教えてください。

    必須 ◆どのようにしてこのクリニックをお知りになりましたか?

    友人に聞いて家族に聞いてSNS新聞情報誌電話帳イオンで見てアーバンプレイスで見てその他

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    必須 ◆以前に下記のクリニックへ来院されたことがありますか?

    あるない

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    サティ形成外科イオンモール内カメイクリニックカメイクリニック富山院

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    ◇ 他に美容皮膚科の治療に興味がありましたらチェックしてください。

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